« ILS » n’ont pas retenu la leçon de l’AF447 !

Nous apprenons qu’un incident grave a eu lieu sur un A330 d’une compagnie aérienne securite volasiatique EVA Air avec le blocage simultané des trois sondes d’incidence. Nous ne connaissons pas le contexte technique précis mais il semblerait que les sondes se soient bloquées en fin de montée (CLIMB), à haute altitude avec une déconnexion du pilote automatique (AP). Les calculateurs ont ordonné un ordre à piquer intempestif dans le cadre de la protection d’incidence. L’équipage n’a pas pu contrer cet ordre malgré une commande plein à cabrer. L’avion s’est mis en descente avec une forte vitesse verticale.

L’équipage a coupé les Air Data Reference (ADR) ce qui a permis la sortie de la protection d’incidence en loi alternate et la reprise du contrôle de l’avion. Cette action des pilotes, non répertoriée dans les procédures d’urgence, a sans doute évité une catastrophe car l’avion partait en piqué malgré une pleine commande à cabrer.

Cet incident grave est donc dû au blocage simultané des trois sondes d’incidence, les « girouettes » qui renseignent en permanence le système avion sur la position du flux d’air par rapport aux ailes (angle d’incidence) pour assurer la sustentation.

Nous rappelons également le crash d’un A320 d’XL-Airways au large de Canet Plage (Perpignan) le 27 novembre 2008. Deux sondes d’incidence avaient gelé en raison d’un manque d’étanchéité lors d’un test de déclenchement de la protection d’incidence à basse vitesse. En l’absence de message ECAM, les pilotes, non informés de cette double panne qui a inhibé le déclenchement de la protection, n’ont pu réagir au décrochage à basse vitesse, malgré un ordre à « piquer » adapté à l’alerte. Aucune action pénale n’a été engagée car seule la faute de pilotage a été retenue…

Comme pour les Pitot, les sondes d’incidence sont produites par les deux mêmes fabricants : Goodrich et Thales Avionics. Nous ne connaissons ni la marque, ni le type de sondes qui équipaient cet avion. Cependant, l’étude des consignes de navigabilité ou Airworthiness Directives (AD) émises par l’EASA nous apprend que :

AD n° 2010-0016 du 27 janvier 2010 : durant des essais en ligne d’Airbus (essais constructeur), les sondes d’incidence Thales Avionics fournissaient des valeurs erronées. Il a été diagnostiqué que de l’huile résiduelle gelait en altitude et bloquait les sondes. Ces résidus huileux subsistaient suite à un nettoyage incorrect des sondes pendant le processus de fabrication. Il s’agit donc d’un défaut de qualité imputable à Thales Avionics. L’EASA précise qu’en cas de panne simultanée de 2 ou 3 sondes, l’activation de la protection d’incidence conjuguée avec un angle d’incidence important (avion en montée) conduit à une situation dangereuse (unsafe condition). C’est exactement la situation vécue par les pilotes de cette compagnie asiatique.

Au vu des conséquences potentiellement dramatiques d’une telle situation, il aurait été logique de penser que l’EASA appliquât le principe de prévention : clouer au sol les avions munis de sondes suspectes afin de supprimer ce risque dont la criticité est très élevée, Thales Avionics ayant fourni la liste des numéros de série incriminés.

Il n’en fut rien car Airbus ne gèrent pas la configuration (n° de série des sondes par appareil). L’EASA demande donc d’identifier les sondes suspectes sur les avions et de les remplacer par des équipements conformes.

Echéances requises pour l’échange des sondes dangereuses : 30 avril 2010 et 30 avril 2011 selon le type avions….

Comment admettre que l’on puisse attendre 3 mois et 15 mois pour neutraliser une situation potentiellement très dangereuse ?

AD n° 2012-0236 du 9 novembre 2012 : cette consigne de navigabilité nous apprend que :

• Les sondes d’incidence qui ont été échangées (nouveau modèle type BA) n’ont pas passé l’inspection conformément à l’instruction de Thalès Avionics. Encore un écart dans le processus !...
• Une nouvelle plaque conique sensée améliorer la protection au givrage, doit remplacer une plaque « plate »…

AD n° 2012-0258-E du 4 décembre 2012 : suite à l’incident grave rapporté ci-dessus, l’EASA nous informe que l’installation de ces plaques de protection coniques « pourraient avoir contribué » au dysfonctionnement des sondes d’incidence. Et que pour répondre à ce cas d’urgence, Airbus diffuse en catastrophe une nouvelle procédure « Sondes d’incidence bloquées ». L’EASA fait remarquer que l’évaluation du niveau de danger justifie la mise en application immédiate de la procédure sans les consultations préalables règlementaires. L’AD n’indique pas si les sondes qui équipent l’avion font partie de la liste des sondes suspicieuses émises par Thalès Avionics…

Une nouvelle fois, les pilotes ont donc la responsabilité d’assumer une déficience technique à laquelle ils ne sont ni formés, ni entraînés. C’est intolérable !...

Ainsi, les incohérences dans la gestion de ce problème, similaires à celles rencontrées pour la gestion des sondes Pitot, mettent ainsi en évidence :

• • L’incapacité de l’EASA à gérer un risque hautement critique qui aurait dû déboucher sur une remise en cause de la navigabilité des avions équipés des sondes d’incidence suspicieuses. Et ceci au mépris de la sécurité des passagers et des équipages.

• La légèreté d’Airbus voire son inconscience de ne pas avoir prévu l’ordre système de piqué intempestif avec l’activation de la protection en incidence lors du givrage  de 2 ou 3 sondes en montée, donc avec augmentation du Mach et un fort angle d’incidence.

Etait-il si difficile de prévoir la rencontre d’un aéronef avec de l’eau en surfusion pendant une telle phase du vol ?

Etait-il si difficile de prévoir une manœuvre d’urgence pour ce cas sachant que le manque de fiabilité de certaines sondes est connu depuis janvier 2010, et sans doute avant ?...

La réaction inespérée et salvatrice des pilotes d’EVA Air de neutraliser 2 ADR a été induite par la présence du système Back Up Speed Scale (BUSS), équipement dont les avions d’Air France sont dépourvus.

• • Le manque de qualité dans la fabrication des sondes Thalès Avionics avec ces négligences inacceptables de la part d’un équipementier aussi réputé.

• • Les déficiences de l’assurance qualité de Thalès Avionics avec cette absence d’inspection des sondes modifiées en fin de processus de fabrication.

• • Les négligences d’Airbus en ne gérant pas la configuration d’équipements aussi essentiels que les sondes d’incidence dans le système de commande de vol électriques (Fly By Wire/FBW). La nécessité de contrôler les n° de série sur les avions a fortement obérer la réactivité des actions correctives.

• L’absence vraisemblable d’étude de sécurité relativement à l’installation de cette nouvelle plaque conique de protection antigivrage. Comment ce dispositif a-t-il été validé et par qui ? Pourquoi un dispositif destiné à améliorer la protection au givrage n’a-t-il pas assuré sa fonction, seulement quelques jours après son installation ?

Cette triste situation rappelle malheureusement la gestion du problème des sondes Pitot antérieure à l’accident du vol Rio/Paris du 1^er juin 2009, dans laquelle les pilotes ont dû affronter une situation insensée  pour laquelle ils étaient ni formés ni entrainés au pilotage manuel à haute altitude et à la récupération de l’aéronef en décrochage, avec des procédures inappropriées et controversées (IAS douteuse) ou absente (décrochage).

Les conditions techniques étaient certes différentes, mais la gestion du risque est toute aussi aléatoire et génératrice de danger.

Décliner à l’envi « Safety First » n’est aujourd’hui plus suffisant. Il est indispensable de prendre les décisions à la hauteur du risque encouru.

Messieurs les responsables de la sécurité aérienne européenne, n’avez-vous pas retenu la leçon de l’AF447 ?

Il est de votre DEVOIR de prouver que la disparition de 228 passagers et membres d’équipage n’a pas été VAINE…

Nota : seule la presse anglo-saxonne a rapporté cet incident grave.

Documents de référence :

• AD n° 2010-0016
• AD n° 2011-0203
• PAD n° 12-093
• AD n° 2012-0236
• AD n° 2012-0258-E
• Modification AFM TR293 (A330) et TR294 (A340)
• Article Flight Global - A330 : Incident Sparks Urgent AoA Sensor Action du 5 décembre 2012

Rédigé par Robert SOULAS